İmplavizyon Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Sanayi Limited Şirketi tarafından Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma / Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerinizin, bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan ilgili olması, kanunlarda ve ilgili mevzuatta açıkça öngörülmesi, hukuki yükümlülüğümüzü yerine getirebilmemiz ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetimi amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak işlemek için açık rızanızı talep ediyoruz;

Kişisel Verilerin Toplanması, İşlenmesi ve İşleme Amaçları

Tarafıma yüksek standartlarda hizmet sunabilmek amacı ile kişisel verilerimi, verilen hizmetin niteliğine bağlı olarak mobil kanallar, fiziksel mekanlar ve benzeri kanallardan sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik olarak elde ettiğiniz konusunda Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma / Bilgilendirme metnini okuyarak bilgilendirildim.

Bu kapsamda tıbbi teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerimin başta olmak üzere, elde edilen genel ve özel nitelikli kişisel verilerim şunlardır;

• Ad, Soyad, T.C. kimlik numarası, Türk vatandaşı olmama halinde pasaport numarası veya geçici T.C. kimlik numarası, doğum yeri ve tarihi gibi kimlik verileri
• Adresi, telefon numarası gibi iletişim verileri
• Hasta Dosyasında takip edilmesi amacıyla sunulan laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, test sonuçları, muayene verileri, reçete bilgileri gibi tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen sağlık ve cinsel hayata ilişkin verileri
• Hastane/Klinik/Muayenehane ziyareti sırasında alınan kapalı devre kamera sistemi görüntü
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlanması amacıyla Sosyal Güvenlik Kurumu verileri
• Kişinin kendi rızasıyla ilettiği tıbbi belgeler, anketler, form ve konum bilgileri

Yukarıda sayılmış olan kişisel verilerim ile özel nitelikli kişisel verilerimin aşağıdaki amaçlar ile işlenebileceği konusunda bilgilendirildim;

• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi,
• İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile talep edilen bilgilerin paylaşılması,
• Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi,
• Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından sağlık hizmetlerinin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması,
• Dijital kanallarınız aracılığı ile randevum hakkında bilgilendirilmek,
• Hastane yönetimi tarafından kurum iç işleyişinin planlanması ve yönetilmesi,
• Kalite, hasta deneyimi, bilgi sistemleri bölümleri tarafından sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapılması,
• Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından hizmetleriniz karşılığında faturalandırma yapılması,
• Hasta hizmetleri, mali işler, pazarlama bölümleri tarafından hastaneniz ile anlaşmalı olan kurumlarla ilişkimin teyit edilmesi,
• Talep / şikayetlerin takibi,
• Hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması,
• Veri sorumlusu operasyonlarının güvenliğinin teminini sağlamak amacıyla.

Yukarıda belirtilen “Kişisel ve Özel Nitelikli Verilerimin“ İmplavizyon Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği ve dış hizmet sağlayıcılarının bünyesinde fiziki ve elektronik ortamlarda büyük bir titizlik ve mevzuat hükümlerine riayet edilerek muhafaza edileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim.

Kişisel Verilerin Aktarılması

Kişisel verilerim, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklanan amaçlarla;

• Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleri ile,
• Sosyal Güvenlik Kurumu ile,
• Türkiye Eczacılar Birliği ile,
• Tıbbi teşhis ve tedavi için İmplavizyon Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği  olarak iş birliği içerisinde olduğumuz yurt içinde bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulans, tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlar ile,
• Sevk edilmem durumunda sevk edildiğim veya kendi başvurduğum başka bir sağlık kuruluşu ile,
• Yetki vermiş olduğum kanuni temsilcim ile,
• Çalışmakta olduğunuz avukatlar, vergi danışmanları ve denetçiler de dahil olmak üzere danışmanlık aldığınız üçüncü kişiler ile,
• Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi merciiler ile,

İmplavizyon Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği olarak hizmetlerinden faydalandığınız veya işbirliği içerisinde olduğunuz tedarikçiler, destek hizmet sağlayıcıları ve arşiv hizmeti sağlayıcıları (daha detaylı bilgi için hastanemize yazılı başvurarak bilgi edinebileceğimi biliyorum) ile paylaşılabilecektir.

Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi

Kişisel verilerimin, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda verilen amaçlar ve Kliniğin faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Kliniğin akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmekte olduğu konusunda bilgilendirildim.

İşbu kişisel verilerimin toplanmasının hukuki sebebi;

• 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu,
• 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,
• 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname,
• Özel Hastaneler Yönetmeliği,
• Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,
• Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleridir.

Ayrıca, Kanun’un 6. Maddesi 3. Fıkrasında da belirtildiği üzere, sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebileceğini biliyorum.

Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız

Kanun ve ilgili mevzuat uyarınca;

• Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme,
• Kişisel verilerimin işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
• Kişisel sağlık verilerime erişim ve bu verileri isteme,
• Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,
• Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme,
• Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini isteme,
• Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
• İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
• Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramam halinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahip olduğum konusunda tarafıma bilgi verildi.

Kanun’un 11. Maddesinde sayılan haklar kapsamındaki taleplerimi, gerçek hak sahibi olduğumun tespitinin yapılabilmesi için kimliğimi doğrulayan bilgilerle / belgelerle (T.C. Kimlik Numarası, adres, cep telefonu vb.) birlikte http://kvkk.implavizyon.com adresindeki İlgili Kişi Başvuru Formu’nu doldurarak

• Yazılı olarak iadeli taahhütlü posta ile Hamdiye Mah. Atatürk Bulv. No:110/15 Bozkurt/DENİZLİ adresine,
• Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) [email protected] adresine veya
• Tarafımıza daha önce bildirmiş olduğunuz ve sistemlerimize kayıtlı e-posta adresiniz üzerinden [email protected] adresine elektronik olarak

İletebileceğim konusunda bilgilendirildim.

Hastane/Muayenehane tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metnini okuduğumu ve anladığımı,

Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık personelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi,

Kişisel verilerimin ve Özel Nitelikli kişisel verilerimin; bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan ilgili olması, kanunlarda ve ilgili mevzuatta açıkça öngörülmesi, Hastanenin/Muayenehanenin hukuki yükümlülüğünün yerine getirilebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanın planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesini, işlenmesini ve aktarılmasını

AÇIK RIZAM ile

☐  KABUL EDİYORUM                                                  ☐  KABUL ETMİYORUM

ONAM

Tarih:

İmza:​​​​​​​